Il modulo di richiesta di HCFA 1500, noto anche come CMS-1500, consente alle strutture mediche di presentare richieste di risarcimento danni alle compagnie di assicurazione come Medicare e Medicaid; questo modulo può essere inviato elettronicamente. Questo modulo richiede un sacco di informazioni personali sui pazienti e sulle polizze assicurative. Il modulo è disponibile per il download online.
Durante la compilazione del modulo CMS-1500, includere i dati del paziente come nome, indirizzo, stato civile, stato lavorativo e data di nascita. Se il paziente si trova sul piano assicurativo di qualcun altro, devono essere incluse le informazioni dell'altro assicurato. Altre informazioni sul modulo includono le condizioni del paziente, le date di ospedalizzazione, la diagnosi, le procedure correlate e il referente, se applicabile.
